El Dr. López-Ibor en los medios

Una combinación de ‘secado’ y cirugía permite extirpar malformaciones vasculares cerebrales. Los angiomas son un grave riesgo de ictus

"Tenía una bomba de relojería en la cabeza". La gráfica descripción que hace Yolanda Lorente (49 años) de su angioma cerebral es una perfecta descripción, nada exagerada, de lo que ha sido su vida durante 25 años: los que pasaron desde que en 1986, cuando tenía 24 años, le detectaron que lo tenía. "La malformación vascular congénita [otro nombre para este problema] es una especie de ovillo de arterias o venas con paredes muy débiles", explica el neurocirujano Gregorio Rodríguez Boto, del hospital Clínico de Madrid. "En dos tercios de los casos se detecta cuando el paciente tiene entre 20 y 30 años. No avisa, y puede producir ataques parecidos a los de la epilepsia o sangrado cerebral que genera un ictus. Es un problema congénito, afortunadamente poco frecuente —afecta a una persona por cada 100.000 al año—, pero de graves consecuencias", añade Rodríguez Boto.

"Tenía la sensación de que me resbalaba, y una jaqueca de vez en cuando", recuerda Lorente. La manifestación fue tan rara que aún está tomando medicación antiepiléptica, que era lo único que los médicos le podían dar (aunque Rodríguez Boto cree que fue casi a la desesperada, por darle algo). Mariela Hernández (33 años) tuvo un curso más habitual. "Sufrí migrañas toda la vida. En 2009 tuve un derrame, un dolor muy fuerte que me dejó sin sentido. Entonces me lo diagnosticaron".

Lorente y Hernández son 2 de las 13 personas que en año y medio han sido tratadas por los equipos de Rodríguez Boto y Luis López-Ibor en lo que el primero de los médicos llama "una conjunción". Porque estos angiomas, cuando son pequeños, se podían operar, pero los de los pacientes de este ensayo, que ha sido publicado en Acta Neurologica Scandinavica y British Journal of Neurosurgery, eran especialmente grandes: 47 mililitros. "En el mundo hay otros dos grupos que han publicado resultados en este sentido. En 2007, uno de Alemania con 21 pacientes y angiomas de 14 mililitros; en 2008, uno de Seattle con 14 pacientes y 20,46 mililitros. Los nuestros son los más grandes, el triple que los de 2007", recalca el neurocirujano. La imagen del angioma abierto por la mitad como si fuera un tubérculo siniestro, lleno de cavidades oscuras por el efecto del líquido que se usa para secarlos, lo demuestra.
La clave del éxito está en una nueva sustancia que se utiliza para embolizar [taponar] los vasos sanguíneos del tumor. Tiene la propiedad de que se coagula al entrar en contacto con la sangre, pero no lo hace de golpe, sino que tarda lo justo para que dé tiempo a penetrar en el angioma y lo vaya secando por dentro. Una vez que se ha conseguido dejar sin sangre al amasijo de arterias, estas se secan (se enquistan), y se procede a operar. No vale con dejar el ovillo en el cerebro, porque tiende a revascularizarse y puede reactivarse el proceso, indica Rodríguez Boto.

El líquido, que se llama Onyx y ya ha sido aprobado por la Agencia Europea de Seguridad del Medicamento (EMEA), primero, y la correspondiente estadounidense (FDA), después, hay que irlo inyectando poco a poco. Si se excede la cantidad y se sale del angioma las consecuencias pueden ser incluso peores, porque puede secar arterias necesarias, advierte el médico. Además, se puede producir "un aluvión de sangre en el cerebro": no se pueden cerrar de golpe todos los vasos ya que el caudal de líquido inundaría el resto del cerebro y podría producir daños, igual que si en un sistema de canales se cierran varios, pero no se ajusta el volumen de agua.
No es un proceso sencillo. "Hacen falta cuatro o cinco sesiones de embolización", indica Rodríguez Boto, y "se va guiando por rayos". El líquido llega en forma de polvo con un preparado con una base de alcohol, y precipita en contacto con la sangre.
Precisamente, el efecto de los rayos es el que Hernández destaca como peor de todo el proceso. "Perdí parte del pelo. Se me caía a mechones". "Es que el tuyo era muy grande, y hubo que darte muchas sesiones", le contesta el médico. Lorente, en cambio, no tuvo ninguna de esas complicaciones. "No tuvieron ni que afeitarme para operarme. Por eso, el otro día, cuando me hice una brecha y me dijeron que me tenían que afeitar, les dije que no. Si habían podido abrirme la cabeza sin quitarme el pelo, para unos puntos también podían hacerlo".

Ambas mujeres ya están en la fase final de su proceso. "Me acabo de enterar de que era una técnica novedosa", cuenta risueña Hernández, quien se operó en 2010. El proceso fue complicado y latoso. "Cada vez que me embolizaban tenía que pasar dos o tres días en la UVI, y una semana en planta. Lo mismo que después de operarme. Ahora tengo jaquecas, pero no migrañas, y son mucho menos frecuentes que antes", cuenta. Ya está a punto de salir de los controles periódicos, la última fase del proceso. Para ello se le hace una angiografía, que permite ver cómo está el flujo de sangre en su cerebro. La recuperación ha sido tan completa que, desde entonces, hasta ha tenido un hijo.
A Lorente todavía la queda una secuela que podría calificarse de accidental. La mujer ha llevado el proceso casi en secreto. Solo sus padres y sus amigas íntimas lo sabían. "No lo dije ni en el trabajo. Se van a enterar por el periódico", cuenta. Ahora, el médico va a retirarle los antiepilépticos que le recetaron hace ya 25 años. Hay que hacerlo poco a poco. "Estuve desesperada. Decidí que, si no podían hacer nada, no quería saber nada de médicos y hospitales. Me enteré de este nuevo tratamiento por casualidad, cuando volvía a una revisión de rutina". La bomba de relojería que tenía en su cerebro ya es solo un tejido muerto que se puede ver en el ordenador del médico.
Las mujeres se quedan después de la entrevista para ver las imágenes. "Así visto, ya no da miedo", concluyen.

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RESULTADOS PUBLICADOS EN DOS REVISTAS CIENTÍFICAS

Un equipo multidisciplinar del Hospital Clínico San Carlos integrado por neurocirujanos, neurorradiólogos vasculares intervencionistas y neurólogos han tratado con éxito a 13 pacientes con malformaciones vasculares cerebrales de alta complejidad, según queda patente en los trabajos publicados en dos revistas internacionales científicias: British Journal of Neurosurgery y Acta Neurologica Scandinavica.
Hasta el momento actual, el tratamiento definitivo de las grandes o complejas malformaciones vasculares cerebrales conllevaba una alta morbi-mortalidad, lo que hacía que los pacientes con estas lesiones no se pudieran curar y vivieran siempre con la amenaza de una potencial hemorragia cerebral por el sangrado de dichas malformaciones.
En la actualidad, señala el neurocirujano Gregorio Rodríguez Boto, coordinador del equipo, se ha podido combinar el tratamiento mediante la oclusión con cateterismo de estas lesiones vasculares cerebrales en varios procedimientos utilizando un agente llamado onyx, con la cirugía en un segundo tiempo. De esta manera, se han tratado un total de 13 pacientes en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, logrando la extirpación completa de sus malformaciones.
El equipo del Clínico San Carlos ha conseguido curar malformaciones vasculares cerebrales de mayor tamaño y con mejores resultados que los publicados en la literatura científica hasta la fecha por los dos grupos internacionales dedicados al mismo tema. Así, se ha podido demostrar que la curación de estos pacientes es hoy día posible, lo que supone un avance médico significativo, proporcionando esperanza a unas personas que hasta ahora se encontraban desahuciadas.

Un reto terapeútico

Históricamente estas malformaciones han representado un reto terapéutico para los profesionales dedicados a las mismas, ya que conllevan dificultades quirúrgicas significativas, y por este motivo muchas de ellas solo reciben tratamientos meramente paliativos. Hasta el momento, los especialistas del Clínico San Carlos han tratado a 13 pacientes con estas técnicas, todos ellos de alta complejidad. De no haberse utilizado esta combinación terapéutica en la que están implicados diversos servicios y profesionales del centro, habría sido imposible el éxito alcanzado.
Los especialistas que han intervenido a estos enfermos son los doctores Luís López-Ibor y Alberto Gil, ambos de la Unidad de Neurorradiología Vascular Intervencionista y Gregorio Rodríguez Boto del Servicio de Neurocirugía, que han contado con la colaboración de la doctora Carmen Serna, de Neurología.
Este tratamiento es posible gracias a la Unidad de Neurorradiología Intervencionista de este centro sanitarioa que cuenta con un angiógrafo biplano. Se trata de un aparato de rayos X que permite obtener imágenes en tiempo real de lo que pasa en el sistema vascular, además estas imágenes permiten realizar procedimientos terapéuticos para corregir algunas obstrucciones a nivel endovascular; es decir en lugar de "abrir" el cuerpo, se interviene por dentro de la misma arteria implantando prótesis o insertando balones de dilatación que recuperan el flujo de la arteria obstruida.

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ONYX HACE OPERABLES LAS EMBOLIZACIONES

Una estrategia combinada, la embolización con onyx seguida de cirugía, resuelve por completo malformaciones arteriovenosas (MAV) complejas o de gran tamaño. Un estudio que publica Acta Neurologica Scandinava también indica un mejor pronóstico de los pacientes.
El tratamiento de las malformaciones arteriovenosas (MAV) complejas o de gran volumen mediante embolización y oclusión con el material onyx seguida, en un segundo tiempo, de cirugía elimina esta alteración cerebral. "El mayor beneficio de este abordaje es la demostración de que los pacientes que antes estaban insuficientemente tratados actualmente pueden ser manejados y curarse por completo con la combinación de ambas estrategias", ha señalado a DM Gregorio Rodríguez Boto, del Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico de Madrid, cuya pionera experiencia con 13 pacientes, en colaboración con Raquel Gutiérrez, de Neurocirugía, Carmen Serna, de Neurología, y Luis López-Ibor y Alberto Gil, de Neurorradiología Intervencionista, todos del citado hospital, se ha publicado en Acta Neurológica Scandinavica.

Nuevas respuestas

El mismo equipo ha analizado, en dos de los 13 pacientes tratados, por qué se produjo en ellos el síndrome de reperfusión, que aparece porque, al liberar al cerebro de una lesión tan voluminosa, puede resangrar aunque ya no tenga MAV, porque no está acostumbrado a recibir esa cantidad de flujo sanguínea. Este análisis se ha publicado en British Journal of Neurosurgery.
Hasta el momento, el tratamiento definitivo de las grandes, o también denominadas complejas, MAV conllevaba una alta morbi-mortalidad, lo que hacía que los pacientes con estas lesiones no se pudieran curar y vivieran siempre con la amenaza de una potencial hemorragia cerebral por el sangrado de dichas malformaciones.
Según los datos del neurocirujano, esta terapia combinada se basa en la embolización o cateterismo con una media de tres sesiones distanciadas un mes entre una y otra. La cirugía suele llevarse a cabo al mes de concluida la embolización y suele ser, generalmente, única. "Esta estrategia ha demostrado que se puede realizar la extirpación completa de la MAV, lo que se traduce en curación y supone un avance médico significativo, proporcionando esperanza a unas personas que hasta ahora se encontraban desahuciadas".
Los pacientes con este tipo de MAV conviven con su malformación, ya que el diagnóstico suele realizarse entre los 10 y los 30 años. Pero son escasas las soluciones que se les ofrece. Una de las grandes ventajas que ofrece la embolización con onyx, material que procede de la piedra empleada en joyería conocida como ónice, es que "se pueden hacer quirúrgicas embolizaciones que anteriormente no eran operables por el riesgo tan elevado que presentaban".

Mejor pronóstico

Este material, aprobado para dicho tratamiento, actúa de forma diferente a los pegamentos empleados usualmente para embolizar, ya que se difunde dentro de los vasos y va ocluyendo los tubos que están dentro de la malformación hasta su total oclusión, que posteriormente será extirpada.
Los resultados del Clínico, según reflejan unas tablas comparativas con los otros dos únicos estudios dedicados a MAV complejas realizados en Alemania y Estados Unidos, indican que el grupo español ha conseguido resolver MAV de mayor tamaño y con mejores resultados que los de los equipos internacionales.
"En los estudios internacionales se manejaban MAV de 13 y 20 mililitros de volumen, mientras que nuestro equipo se ha movido con volúmenes de 46 mililitros de volumen. Los resultados, además de una resolución total -desaparición completa de la MAV- con ausencia de mortalidad, son más positivos porque los pacientes que hemos tratado tienen mejor pronóstico: las complicaciones, discapacitantes o no, han sido mucho menos frecuentes en nuestra serie".

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Luis López-Ibor, Michael Mawad, Alberto Gil y Jiri Vitek, en el encuentro celebrado en Madrid. (Lenda)

LA PREVENCIÓN SE SITÚA ENTRE UN 80-90%

Prevenir el desarrollo de un ictus isquémico es el objetivo de los actuales tratamiento endovasculares en los que la participación multidisciplinar es esencial. Esta terapia es efectiva en un 90 por ciento de casos.
La estenosis de los vasos intracraneales o de la carótida suele desembocar en el desarrollo de accidentes cerebrovasculares (ACV) como el ictus isquémico. Eliminar los factores de riesgo es una de las medidas más establecidas, pero aún no ofrece los resultados esperados. De esta forma, la búsqueda de nuevas alternativas de prevención es esencial teniendo en cuenta que en España el ictus, por ejemplo, es la primera causa de discapacidad y de mortalidad en las mujeres y la segunda en la población general. El desarrollo de las técnicas de diagnóstico y de terapia endovascular cerebral ha conducido a la implantación de endoprótesis o stent intracraneales y de la región cervical que han logrado un importante efecto preventivo de los accidentes cerebrovasculares

Éxito preventivo

Las actuales series con mayor experiencia ponen de manifiesto que en estenosis carotídea la posibilidad de éxito es de un 97-98 por ciento y con un efecto terapéutico, lo que se traduce en el que paciente está libre de ictus, de unos cinco años en el 90 por ciento de los casos. En el caso de la estenosis intracraneal, patología más compleja, la tasa se sitúa entre el 80-90 por ciento en cuanto a reducción del riesgo de un nuevo evento cerebrovascular a dos años.
Estas cifras son "un éxito teniendo en cuenta que sólo con medicación el 25 por ciento de los pacientes con estenosis intracraneal considerados como bien medicados desarrollan un infarto cerebral", según Luis López-Ibor y Alberto Gil, de la Unidad de Neurorradiología Intervencionista del Hospital Clínico de Madrid, que han organizado el I Curso Internacional sobre Avances en Endoprótesis en el Tratamiento de la Estenosis de Vasos Intracraneales y Cervicales, celebrado este fin de semana en Madrid.

Causa determinante

La estenosis intra y extra craneal causa el 40 por ciento de los casos de ictus o ACV. El tratamiento con angioplastia, consistente en la colocación de una endoprótesis o stent en la arteria cerebral o en la carótida impidiendo que se vuelva a obstruir, se lleva a cabo, según la experiencia del Clínico, con sedación y en menos de una hora. El alta hospitalaria se produce al día siguiente de la intervención. Frente a los procedimientos quirúrgicos tradicionales, la terapia endovascular es poco invasivo, lo que evita lesiones en los nervios.
En esta reunión internacional han participado además Jiri Vitek, de la Universidad de Nueva York (Estados Unidos) y pionero en la implantación de stent carotídeo, así como Michael Mawad, del Colegio de Medicina Baylor, en Houston, Texas (Estados Unidos), especialista en implantación de endoprótesis intracraneales, quien ha explicado a DM que la estenosis de vasos intracraneales es la causa más frecuente de ictus en el mundo. En Europa representa un 10-20 por ciento de los ictus.

Identificar pacientes

La prevención del ictus es el objetivo del tratamiento con este tipo de dispositivos. La primera medida es identificar a pacientes con elevado riesgo para ateromatosis: fumadores, con hipertensión o hipercolesterolemia y que, además, han presentado déficit neurológico de algún tipo. "La primera medida terapéutica es la farmacológica intensiva y la corrección de los factores de riesgo para evitar otro evento que puede ser mucho más grave".
Sin embargo, en aquellos pacientes en los que estas medidas no han conseguido limitar los síntomas, la elección es la implantación del stent. "Lo primero es identificar los factores de riesgo y corregirlos. Pero si aun así no responden, una buena alternativa es la endoprótesis intracraneal, procedimiento similar al que se practica en las personas con infarto de miocardio", ha señalado el especialista.

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ES LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN LAS MUJERES

La importancia de la prevención del ictus isquémico utilizando los avances en el diagnóstico por imagen y el tratamiento endovascular de la ateromatosis que afecta a las arterias cerebrales y las carótidas, es el tema central del Curso Internacional de Neurorradiología Intervencionista, en el Hospital Clínico San Carlos.
Destacados especialistas internacionales asisten a este encuentro organizado por los doctores Luis López-Ibor y Alberto Gil, de la Unidad de Neurorradiología Intervencionista de este Hospital, en el que se analizan los avances en el diagnóstico radiológico tanto en Resonancia Magnética, como en Angio TAC, así como los progresos técnicos en las salas de angiografía, que permiten mejorar la detección de los pacientes con placas de ateroma en los troncos supraórticos y seleccionar de manera precisa los candidatos a tratamiento para prevenir un posible ictus.
Estos tratamientos preventivos se realizan mediante la colocación de stent de la estenosis o estrechamiento de los vasos intracraneales y de la región cervical evitando con ello los accidentes cerebrovasculares (ACV). Estos procedimientos aportan ventajas alpaciente, al ser mínimamente invasivos no precisan de una cirugía abierta evitando posibles lesiones de los nervios. Se realizan sin anestesia, el tiempo de duración del mismo es de una hora y el paciente se va a su domicilio al día siguiente de la intervención.
El Hospital Clínico San Carlos cuenta con una de las 6 Unidades de Ictus que existen en nuestra región, que en el año 2009 puso en marcha el Plan de Ictus. Madrid tiene la menor tasa nacional en mortalidad por enfermedad cerebrovascular: 26,12 por cada 100.000 habitantes frente a la media nacional que se sitúa en 38. A nivel nacional es la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en la población general, suponiendo además la primera causa de discapacidad.
El Consejo de Gobierno de la Comunidad de Madrid aprobó destinar para el periodo 2011-2015 un total de 23.604.900 euros para tratar pacientes con daño cerebral reversible a través de 54 plazas para el tratamiento con estancia hospitalaria y 69 plazas para el tratamiento de rehabilitación en hospital de día.

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